性别

民族

出生日期

政治面貌

任何学生干部职务

宿 舍 号

家庭详细住址

个人电话

家庭电话

学习成绩情况

是否经认定为家庭

经济困难学生

□是 □否

贫困类型

建卡□ 低保□ 其他

申请岗位

是否服从调配

□是 □否

申请原因：

可用勤工

助学的时间

周一

周二

周三

周四

周五

周六

周日

学生签名：

年 月 日

1-2节课

3-4节课

5-6节课

7-8节课

晚上

辅导员意见：

签名：

年 月 日

用工部门意见：

盖章：

年 月 日

学生资助管理中心意见：

盖章：

年 月 日